Yazar: Brian INGLIS
Yayınevi: İnkılap Yayınevi

ÖNSÖZ

Şu anda binin üzerinde İngilizce tıp dergisi var ve 1980 ‘de yalnız İngiltere’de 3000 civarında tıp kitabı yayınlandı. Bu sebeple kendimi en çok, başka yerlerde yayınlanmış yazıları irdeleyen ve kolayca gözden kaçabilecek kaynaklara işaret eden dergilere borçlu hissediyorum. Tıbbi jargonu kullanmamaya çalıştım; klinik deyimlerden çok konuşma dilinin deyimlerini kullandım. Fakat yazılış açısından, geçerli tıbbi temayüle göre davrandım ki, mesela diftongların atılmasında temayül genellikle daha hassas olma yönündedir.

Yakın zamanlara kadar, tıb biliminin yavaş fakat sistematik olarak medeniyetin hastalıklarını ortadan kaldırdığına geniş biçimde inanılıyordu. Bu inanca göre insanoğlu yüzyıllar boyunca cehalet ve hurafeler sebebiyle hatta onların desteğiyle ortaya çıkan afetlerin, mesela büyük salgınların kurbanı olmuştu. Fakat tıb ve bilim, bu belaları def etmiş ve 19. yy.’ın ortalarına gelindiğinde, bakteriyologların çabalarıyla en nihayet hala en büyük tehdit olan enfeksiyon hastalıklarına yol açan unsurlar tesbit edilmiş, böylece bu hastalıkların bağışıklama yoluyla engellenmesi ve Paul Ehrlich’in deyimiyle ‘’büyülü mermiler’’ olan ilaçlarla tedavisine giden yol açılmıştı. Aynı zamanda gelişen teknoloji daha doğru teşhisler koyuyor, anestezideki gelişmeler cerrahların daha komplike ameliyat yapmalarını sağlıyordu. Batıda tahmini yaşama süresinin sürekli yükselmesi katedilen mesafeyi gösteriyor, 1930’larda sulfa grubu ilaçların, ardından penisilin ve diğer antibiyotiklerin keşfiyle tıp bilimi en yankı yapan zaferini kutluyordu.

Fakat giderek uyarı sesleri yükselmeye başladı. Bunlardan biri tıp camiasının kendi içinden birinin, Rene Dubos’un 1959’da basılan Sağlık Serabı adlı eseriydi. Dubos tıbba saldırmakla suçlanamazdı, fakat kendini, tıbbın yaptıklarının öyle övüldüğü gibi harikulade şeyler olmadığını belirtmek zorunda hissediyordu. Dubos soruyordu: ’’Toplumumuzda günlük hayatın sıradan dertleri için gittikçe artan sayıda insan, ilaçlara ve doktorlara bağımlı hale gelirken sağlığımızın dünya tarihindeki en iyi durumunda olduğunu iddia etmek bir kandırmaca değil mi?

Tıbbın Öcü

1970’lere kadar eleştirilere pek itibar edilmedi; hastalıklı şartlar camianın kendi işiydi ve doktorların bir rahatsızlık duymamalarının asıl sebebi de doğrusu buydu. Bu eleştiri sahiplerinin en hırçını olan eski rahip Ivan Illich, kitabında şunu vazediyordu: ‘’tıp örgütü sağlık için büyük bir tehdit oluşturuyor’’. O’na göre tıp camiası hemen bütün kaynaklarını, etkili olduğu takdirde gelir ve statülerini azaltacak koruyucu tıptan ziyade kendilerine para ödenme sebebi olan tedaviye yoğunlaştırıyorlardı. Bu halk açısından yalnızca bir hata değildi; müdahalelerin pek çoğu gereksiz olduğundan gerçekte insanları daha sağlıksız yapıyordu. Cerrah, hastalarının ihtiyaçlarından çok bankadaki hesabının hacmiyle ilgiliydi; doktor, kullandığı ilaçların yan etkilerinin yol açtığı iatrojenik hastalıklar yüzünden gerçekte hastalarını daha hasta ediyordu.

Tıp camiası bu saldırıları hak etti mi? Ettiyse neden? Medeniyetimizin hastalıklarına karşı tıbbın takındığı tavrı araştırarak bu soruya cevap vermeye çalıştım .Bu hastalıkların içinde en öldürücüleri olan kalp rahatsızları ve kanser, en tedirgin edenler - ruh hastalıkları ve iatronejik olanlar- ve en şaşırtıcı olanlar - nöropatiler ve alerjiler - var. Doktorları suçlayan bir sonuç çıkarsa, ‘’anti doktor’’ ithamına karşı şimdiden kendimi şimdiden savunayım. Montaigne otobiyografisinde şöyle diyor: ‘’Doktorlara yaptıkları sebebiyle değil, şahsiyetleri yüzünden hürmet ediyorum. İçlerinde sevgiye layık pek çok iyi insan tanıyorum. Onlara değil, fakat sanatlarına hücum ediyorum.!’’

Bu sözler benim içinde geçerli.

I. BÖLÜM

KALP HASTALIĞI

Kalp hastalığı, yaşlılığın bir tezahürü olarak görülürdü. Kalp krizleri konusunda iki risk unsuru belirlendi: arterlerin yağlı bir maddeyle, kolesterolle kirlenmesi ve kanın pıhtılaşıp tromboz oluşması.

İkinci Dünya Savaşından sonraki ölüm istatistikleri kalp hastalığından ölenlerin gittikçe arttığını gösterince bir0 sürü anti-koagulan (pıhtılaşmayı önleyen) madde piyasaya çıktı. Anjina şikayeti olanlar veya kriz geçirenler neredeyse tıbbın ihmal ettikleri gibi görüldü.

Fakat bu durum, kalp krizlerinden ölümün giderek artmasının önüne geçemedi. Hayat kurtarmaması bir yana, beyin gibi hayati dokularda sık sık iç kanamaya yol açıp ölümlere sebebiyet verdiği bilindiği halde, bu tedavi şekline lüzumsuz yere büyük miktarda para harcanıyordu.

Kalp cerrahisini kolaylaştıran yoğun bakım ünitelerinin ortaya çıkıp 1967’de Christiaan Barnard’ın, Cape Town’da ilk kalp naklini gerçekleştirmesi modern tıbbın en yüksek başarısı olarak selamlanandı .

Kalp nakli yapılan çok geçmeden pnömoniden öldüğünde, yabancı kalbin reddinin önlenmesi için kullanılan ilaçlar hastayı infeksiyona duyarlı hale getirdiği anlaşıldı. Ameliyatın benzeri dünyanın diğer yerlerinde yapılıp, genellikle üzücü sonuçlanınca tepki başladı. Framingham

Araştırmacılar bilinmeyenleri açığa çıkarmak ümidiyle daha çok kalp, damarlar ve kan üzerinde çalışıyorlardı; bu araştırmaların sonuçları doktorların, cerrahların kalp krizinden kurtulan hastalar daha etkili müdahalede bulunmalarını sağlayacaktı. Fakat bir araştırma grubu, kalp hastalığının sebeplerini bulmak için epidemiyoloji tekniklerinin kullanıldığı değişik bir yol takip ediyordu.

İstatiklerin değerlendirilmesine dayanan epidemiyolojik metod yeni değildi. Bu metod en çarpıcı başarısını 1854’de Londralı doktor John Snow’un şehrin değişik yerlerindeki kolera vakalarındaki istatistiklere dayanarak, ‘’hastalığın asıl sorumlusunun kirli havadan ziyade, belli kuyulardaki içme suyu olduğunu’’ söyleyen hipotezi doğrulandığı zaman kazanmıştı. Snow’un

başarısı fazla ilgi görmedi. Bir grip salgını sırasında hastalığın seyrini öngörerek immünizasyon gibi koruyucu tedbirlerin zamanında alınmasını sağlaması dışında epidemiyoloji de tıbbın çok önemli olmayan bir disiplini olarak görülmeye devam etti.

STRES

1969’DA, Fram İngham araştırmasının dışında, başka bir muhtemel risk faktörü daha meydana çıkmıştı: Psikososyal stres.

18. yy.da cerrah John Hunter, kalbinin ve hayatının, kendisini öfkelendirecek bir budalanın elinde olduğuna işaret ediyor, hastane kurulunun bir toplantısı sırasında ölümü bu düşüncesini doğruluyordu.

Illınois Üniversitesi psikiyatri profesörü Franz Alexandr 1939’da, vakaların tetkikinden yola çıkarak, herhangi görünür bir sebep olmadan kan basıncının devamlı olarak normalin üstünde olduğu ‘’ eşansiyel ‘’ hiper tansiyonun temelini tanımladı: Bastırılıp biriken saldırgan dürtüler, yani baskıların kendisinin şiddetinden çok, kişinin bu hissi baskılara tepki gösterme şekli.

Flanders Dunbar 1947’de yayınlanan ‘’Mind and Body’’- ‘’Zihin ve Beden ‘’- adlı eserinde kalp hastalığından muzdarip insanları, ‘’kendilerine karşı insaf duymadan ve görünüşte de bir zevk almadan sıkı bir şekilde çalışan tiker’’ diye niteliyordu.

1952’ de Cincinnathi Üniversitesin’ den iki araştırmacı, kalp krizi sebebiyle hastahanelere getirilen her dört hastadan üçünün yakın geçmişte bardağı taşıran son damla olan, ruhi stres yaratan bir olay yaşadıklarını bildirdiler.

İlaç ve stresin beraberce yaptıkları hasar, stresi takiben kalp krizinden ölen kişilerin otopsilerinde karşılaşılan hasara çok benziyordu.

Cırculatıon adlı tıp dergisinde editör olan H. R. Sprague’nun 1958’de yazdığı ‘’hastalık ve stres’’ alaycı yorum o zamanlar bayağı kabul gördü. Sprague soruyordu: Kesinlikle bir stres belirtisi olan intiharın bu kadar yaygın olduğu Japonya’da niçin kalp hastalığı nispeten az görülüyor?Kalp savaş zamanlarında neden azalma eğilimi gösteriyor?Manik depresif hastalar niçin diğer insanlara göre daha riskli değiller?

1964’te ‘’Journal of Chronic Diseases2’, Nort Dakota’da kalp hastalığıyla ilgili sosyal ve kültürel faktörlerin araştırılmasıyla ortaya çıkan sonucu yayınladı. Sigara ve yağ tüketimi gibi risk faktörlerinden bağımsız olarak, sık sık ev değiştirenler daha fazla tehlike altındaydılar. Şehirlerde oturanlar içinde risk, şehir dışında oturanlara karşı üç kat fazlaydı.

LOBİLER

Zihnin kalp hastalığında sorumluluğu bulunduğu fikri ve bunun getirdiği bulgular, bu konuda yılların getirdiği önyargı yüzünden, değil kalp hastalığını önlemek için kullanılmak ilk zamanlar pek dikkate dahi alınmadı. Ama 1960’lı yıllarda diğer ülkelerde de yapılan ve Framingham bulgularını doğrulayan araştırmalar, sigara aleyhinde, hayvani yağ ile kolesterolün az tüketimi lehinde ve yüksek tansiyonlu kişileri durumlarına müdahale etmeye sevk edecek bir kampanya ile kalp hastalığının önüne geçebileceği yolunda bir anlayışa ön ayak oluyordu. Nixon yönetimi tarafından bu ‘’salgın’’ konusunda tavsiyelerde bulunmak üzere 1970’te kurulan ‘’Kalp Hastalığı Kaynakları için Toplum Komisyonu’’ özellikle önemli risk faktörüyle hastalık arasında sebep sonuç ilişkisi olduğunu destekler tavır aldı. Artık diyet alışkanlıklarındaki gerekli değişiklikleri sağlamaya yönelik, hem kamuoyuna, hem ilgililere dönük eğitici ve destekleyici bir programla birlikte sigara içmeni

n yol açtığı zararları vurgulayan bir kampanya ve basın- yayında sigara reklamının yasaklanması ihtiyacı vardı. Aynı zamanda hipertansiyonu araştırmak ve kontrol altına almak için milletçe büyük bir çaba gösterilmeliydi.

Amas kamuoyunu domuz etinin, tereyağının ve peynirin birer tehdit unsuru olabileceğine inandırmak ve onları sigara içmekten vazgeçirmek bayağı zor bir işti.

Süt ürünleri ve tütünün tüketimini böyle birden azaltacak tedbirler almak yalnızca vatandaşın kendi sağlığıyla, hükümetin dadılığına başvurmadan, kendisinin ilgilenmesini savunan seçmenleri karşısına almakla kalmayacak, çiftçi ve tütün lobileri de Nixon’un aleyhine çevirecekti. Yönetim bu gibi tedbirlerin tavsiyesini tıp camiasına bırakmaya karar verdi.

HİPERTANSİYON

Yüksek kan basıncının bazı hastalıklarla beraber görüldüğü uzun zamandır bilinen bir şeydi, ama insanı şüphelendirecek bir belirti vermediğinden genellikle kendi başına müdahaleyi gerektirecek bir hastalık olarak değerlendirilmemişti.

Sonunda, yüzyılın başında saygın bilim adamı Sir Clifford Allburtt, ‘’hyperpiesia’’ dediği yüksek tansiyonu ciddiye almak gerektiğine arkadaşlarını ikna etti.

Framingham bulguları ilaç endüstrisi için yeni bir teşvik oldu. Trankilizan ve diüretiklerle yapılan denemeler çok takdir topladı. Fakat yükselen kalp krizinden ölüm oranını düşüremedikleri gibi, kötü yan etkileri de vardı.1962’ de William Ewans anti-koagülanlar için yaptığı tenkidini bu kez yeni tansiyon ilaçlarını da içine alacak şekilde tekrarladı. Hipertansiyonun tedavisi için o zamana kadar 58 tane madde tavsiye edildiğini söylüyordu.’’İlk çıkanların faydası olmasa da pek zararı yoktu; daha etkili olan sonrakilerinse konjunktivit, kas ağrısı, deri döküntüsü, eklemlerde şişme, lupus eritematosus, sinirlilik, depresif psikoz, idrar tutulması, anevrizma ve felç gibi yan etkileri görüldü.’’Evans’a göre hipertansiyonun ‘’ sebeplerini çözmeyen bu ilaçlardan vazgeçilmesinin zamanı çoktan geçmişti.

Evans’ın uyarılarına yine aldırış edilmedi. Kardiyologlar yapımcıların tarafından daha büyük gürültüyle piyasaya sürülecek 59. İlacın daha iyi ve daha güvenilir olacağına inanıyorlardı. Ve1970’ lerin başında kurtarıcı geldi: Hormonların aktivitesini engelleyerek ağrıyı azaltan ‘’beta -blokerler’’. Aslında anjina için çare olarak piyasaya çıktığı halde kısa zaman sonra kan basıncını düşürmek ve aritminin önüne geçmek için geniş biçimde kullanılmaya başladılar.

1974’te, ICI firmasının çıkarttığı Eraldin isimli ilacı kullanan bazı hastalarda görme bozukluğu yapan kornea zedelenmesi meydana geldiğini bildiren bir notla doktorlar uyarıldılar. Doktorlardan gelen cevaplardan bu yan etkinin sanılandan çok daha yaygın olduğu anlaşılmakla kalmayıp sağırlık, pertonit, plözeri gibi yan etkilerin varlığı da ortaya çıkıyordu. İlacın piyasadan çekilmesi kararı alınana kadar yan etkilere bağlı 18 ölüm ve 600’ den fazla ciddi hasar vakası bildirilmişti: Deride yamalar halinde pul pul olmuş tabakalar, lupus eritematosus, hastaların gözlerini suni olarak nemlendirmelerini gerektirecek derecede gözyaşı bezlerinin zayıflaması. Yirmi kadar hastada körlük belirmişti.

1978’te Charing Cross Hastanesi’nde danışman kardiyoloog olan Peter Nixon ‘’lancet ‘’ dergisine gönderdiği mektupta, bir kalp uzmanının zamanının büyük bir kısmını iatrojenik rahatsızlıklarla uğraşarak geçirmek zorunda kaldığını ve kendi tecrübesine göre bu rahatsızlıkların beta- blokerlerle birlikte büyük ölçüde arttığını yazdı.

Eraldin dışındaki beta-blokerlerin güvenilirliğine uzun zamandır inanıldığı için Nixon’un uyarıları pek dikkate alınmadı .Fakat birkaç ay sonra ‘’British Medical Journal’’de çıkan yazıda hipertansiyon tedavisi sebebiyle meydana gelmiş körlük vakası bildiriliyor, editör tarafından üzüntülü bir dille kaleme alınan yazıdaysa aynı sebeple meydana gelmiş diğer ciddi yan etkilerin söz konusu olduğu bazı vakalardan bahsediliyordu.

KORONER BAKIM

1970’lere gelindiğinde hipertansiyonun tedavisiyle ilgili aksilikler kardiyologları eskisinden daha az ilgilendiriyordu. Ellerinde daha önemli meseleler vardı; hayat ve ölüm meseleleri. Kalp krizi geçiren veya kalp aritmisi olan lertaların ambulansla getirilip, nabızdaki düşme veya yanlış bir kalp vurumu gibi durumlarındaki en ufak değişmeyi bildirerek hemen gerekli önlemin alınmasını sağlayan cihazlara bağlandığı yoğun bakım üniteleri 1950’ lerde hizmete girmişti. Yokluklarında kaybedilecek birçok hayatın kurtarıcısı sıfatıyla bu servisler sıklıkla ziyaretçilere hastanelerin en gurur duyduğu bölümler olarak gösteriliyordu.

Fakat yavaş yavaş bu servislerin kalp krizinden sonraki yaşama oranına ne kadar az katkıda bulunduğu anlaşılmaya başladı. Birincisi, ancak zamanında hastaneye yetiştirilen hastaları kurtarabiliyorlardı.1972’ de yayınlanan bir rapora göre Edinburgh’ta yapılan bir araştırma, kalp krizinden ölümlerin yaklaşık yarısının kriz başladıktan sonra bir saat içinde, kalanın yüzde yirmisininde hastaneye yetişmeden gerçekleştiğini ortaya koymuştu.

Koroner bakım üniteleri hastaya verdikleri bazan epey uzayan sıkıntı yüzünden de tenkit ediliyorlardı. Dr. John S. Bradshaw, British Medical Journel ‘de şöyle diyordu: ‘’ Hastayı zillerin çınladığı, ışıkların yanıp söndüğü ünitelere kapayıp bütün bu stres yüzünden onun neredeyse psikiyatrik bir rahatsızlık sahibi olmasına sebep oluyoruz.

Koroner bakım konusunda bayağı endişeleri olan kardiyolog Peter Nixon 1978’de görevli bulunduğu Charıng Cross Hastanesi’nde konu hakkında tartışmaya davet eden bir memorandum yaptı. Lancet dergisindeki yazısında Nixon: ‘’Hastane ve hastane öncesi koroner bakımın hayat kurtarıcı değeri hususunda süren iddialara ve bu şartların hazırlanması için harcanan büyük miktardaki maddi ve insani kaynağa rağmen, miyokard infarktüsünden ölüm oranı değişmemiştir.’’

BY-PASS CERRAHİSİ

Yüzyılın başından beri anjinanın tedavisi için değişik ameliyat biçimleri denenmiş, bunların faydası konusunda heyecan verici ilk raporları sonradan hep hayal kırıklığı izlemiş ve sonunda yüksek ölüm oranı sebebiyle bunlardan vazgeçilmişti. İlk başarılı by- pass transplantı, artere eklenen bir ven yardımıyla 1967’de yapıldı; bunun başarısı kaçınılmaz olarak Barnard’ın aynı yıl gerçekleştirdiği kalp transplantasyonuyla gölgelendi. Bir kere ustalaştıktan sonra ameliyat nispeten basitti ve vwewnin hastanın kendi vücudundan alınabilmesi graft reddi problemini önlüyordu.

Londralı psikiyatrist Eliot Slater Britsh Medical Journal’a 1971’de yazdığı Sağlık Servisi mi Hastalık Servisi mi adlı yazısında, tıp mesleğinin hedefinin sağlığı sağlamak ve devam ettirmek, bunu yapamıyorsa en azından acıyı hafifletmek ve hastayı teskin etmek olması gerektiğini, bu hedefin ‘’neye mal olursa olsun hayatı devam ettirmek’’ olamayacağını, çünkü ilk hedef gerçekleştirildikten sonra ikincisinin kendi kendine hallolabileceğini ve bunu halletmenin doktorun görevlerinden olmadığını söylüyordu. Slater’ in endişesinin sebebi bu gerçeğin unutuluyor olması ve hastanelerin gurur ve prestij kaynağı olan yoğun bakım, hemodiyaliz ve organ transplantasyonu servislerinin giderek artma eğilimiydi.

1972’de New York Mount Sinai Tıb Okulu’ndan R. S. Blacher açık kalp cerrahisini cerrahların hesaba katmadığı bir yan etkisine dikkat çekti. Ameliyatı takiben kendisine gönderilen on iki hastadan sekizi psikiyatrik açıdan rahatsızlanmış ve bunu da refakat edenlerden saklayabilmişlerdi.

Nisbeten basit ve bayağı karlı olması sebebiyle cerrahların by-pass ameliyatına gelişigüzel başvurduklarının işaretleri de belirmişti. Bir araştırma, by-pass ameliyatı olan hastaların yaklaşık yarısında daha önce, yeni anti-anjinal ilaçların herhangi birisinden fayda görürler mi diye deneme yapılmadığını, vakaların hiçbirinde de, cerrahiye ancak ilaç tedavisinden sonra başvurulabileceğini cerrahın hastaya söylemediğini ortaya koydu. Tehlike 1977’te, Seattle, Washington Üniversitesi doçenti T. A. Preston tarafından da gösterildi. Kardiyolog Preston by-pass cerrahisinin anjinayı hafiflettiğinden şüphe etmiyordu. Fakat bu ameliyatın başarılı olduğunu göstermeye yetmezdi; asıl sorunun şu olması gerekirdi:Ameliyat ne kadar gerekli ? Cerrahinin belirgin olarak diğer tedavi yollarından daha mı etkili olduğunu anlamak ve bu soruyu cevaplamak için iyi kontrol edilmiş denemeler yapılmamıştı. Her ne kadar hastalara ameliyatın gerekliliği konusunda güven veriliyorsa da, ‘’iddia edilen artan yaşama süresi ilmi bir çalışma tarafından doğrulanmamıştı ve birçok inceleme bu iddia lehinde delil olmadığını göstermişti.’’Bu gerçek hastalara anlatılsaydı, kaçı ameliyatı kabul ederdi?

Alabama Üniversitesi, koruyucu tıp bölümünden Glen da Barnes ve arkadaşları araştırmaları sonucunda, ameliyattan sonra işe dönme veya çalışma süresi açısından bir faydanın söz konusu olmadığını buldular.

DİYET Mİ, STRES Mİ?

A. B. D.’ de halk Framingham’ın mesajını almaya başlamıştı.1960’ların ortalarıyla 1970’lerin ortaları arasında yumurta tüketimi yüzde on iki, süt ve kaymak tüketimi yüzde yirmi, tereyağı tüketimi yüzde otuzun üstünde azaldı. Aynı devre içinde kalp krizinden ölümlerdeki artış önce durdu, sonra tersine döndü ve böylece 1975’e gelindiğinde ölüm oranı on yıl öncesinden beşte bir azalmıştı. Aynı zamanda halk daha az sigara içtiğinden ölüm oranındaki değişiklik yalnızca diyetin değişmesine verilemezdi ama en azından bu değişiklik önceki epidemiyolojık bulgular konusunda güven veriyordu.

1970’lerde Stanford Kalp Hastalığı Programı yürütüldü. Kanda kolesterol seviyesi ve yüksek miktarda doymuş miktarda yağ tüketimi gerçekten risk faktörüdür; birçok memlekette yapılan denemeler bunların birinin veya her ikisinin söz konusu olduğu durumlarda kalp krizine meylin arttığını göstermiştir. Ancak bu ikisi doğrudan ilişkili değildir; birçok miktarda tereyağı veya yumurta yemek illa kandaki kolesterol seviyesini yükseltmez.

A. B. D.2de bir zaman için en çok şüphe çeken faktör hareketsiz hayat tarzıydı; otomobillere ve asansörlere aşırı bir rağbet vardı. Dedelerimizin o büyük öğünleri yiyebilmeleri enerjik hayat tarzlarına bağlandı.

1966’da Lancet dergisinde yazılan raporda:’’Uyarıcı olarak egzersiz yapıldığında vücudun hemaostatik sistemi bu durumu telafi etmeyi öğrenebiliyordu. Framingham araştırma ekibinin bu teoriye fazla arka çıkmaması belki şaşırtıcıydı ama onlar risk faktörü olarak şişmanlığı suçluyordu. Ekipten William B. Kanel, ‘’hareketsiz bir hayat tarzı ve aşırı yemenin beraberce’’ hastalığa katkıda bulunduğu fikrindeydi. Fakat egzersizin bir korunma yolu olduğu yolundaki deliller zayıf kaldı.

TİP A- TİP B

Kaliforniyalı iki kardiyog, Meyer Friedman ve Ray H. Rosenman yaptıkları tetkiklerle ‘’Tip A’’ kişiliğinin genel bir tarifini yaptılar ve bu tarifin kendi hastalarına da uyduğunu gördüler. Hemen hemen istisnasız, bu hastaların hepsi zamana karşı bir yarış duygusu ve aşırı rekabet güdüsü içindeydiler. Bu sebeple de kolayca sinirleri bozuluyordu. Tip B ise telaşlı, hırslı, rekabetçi olmadığı düşünülen kişiler olarak tanımlandı.

Alışkanlıklarında bir grubun diğerinden daha riskte olduğunu düşündürecek bir fark olmamasına rağmen Tip A’lar içinde hastalık oranı Tip B’lerden üç kat fazlaydı ve Tip B’ler arasında hiç kimse kalp krizinden ölmemişti.

BİOFEEDBACK

Tip A’ların Tip B ‘lere göre daha fazla riskte olduklarının keşfi, bu teori kabul görse bile, kendi başına Tip A kategorisindekilere ancak sınırlı bir korunma sağlayabilirdi. Stres sebeplerinden sakınmaya kendilerini alıştırabilirlerdi, ama iş veya ev hayatları kendilerini stresli durumlara sokuyorsa, bunun ancak sınırlı bir yardımı olabilirdi. Tip A’ların gevşemesini ve stresli durumlara uyum yapmasını öğrenmelerini mümkün kılacak bir tekniğe ihtiyaç vardı.

Bundan yarım yüzyıl önce, kendi kendine telkinin gücü Fransız kimyacı Emile Coue tarafından öne sürülmüş ve bir Alman doktor, Johannes Schultz tarafından gösterilmişti. Schultz, gevşemiş bir zihni yapıdaki hastaların kol ve bacaklarını, hata parmak uçlarını oto-telkin yoluyla beş derece kadar ısıtabildiklerini bulmuş ve gündelik rahatsızlıklarda (öksürük, soğuk algınlığı vs.) hastaları, aynı metodu kullanarak kendilerine müdahaleyi teşvik etmek için ‘’otojenik eğitim’’ini gerçekleştirdi.

Kan basıncı için biofeedback sağlamak kolay görünmüyordu; standart manşet bağlama sıkıcıydı ve uygun değildi.

TIBBİ MODEL

1960’lardan 1970’ lere toplanan veriler, tıbbın yerini tedavi edici olmadan psikososyal temele göre koruyucu olmaya doğru değiştirmek üzere zorluyordu.1980’ne gelindiğinde bu yönde etkili olacak herhangi birşey yapıldığına dair pek işaret yoktu.

Zaman zaman dergilerin editorial bölümlerinde koruyucu tedbirlere daha dikkat edilmesi gerektiğine dair yazılar çıkıyorsa da klinikte bu konuda göze çarpan tek uygulama görüntüleme yöntemi oldu. Fakat bu yöntem güvenilir olmaktan uzaktı.

Görüntülemenin noksanı; önyargılarına uygun olarak, Tip A/ Tip B kişilikleri gibi faktörlerin hesaba katılmasına nadiren izin vermesi oldu. World Medicine Dergisinde; ‘’kalp hastalığını önlemeye yardım etmenin yolu, ‘’şirketlerin çalışanlarına yüklediği aşırı yük ve mecbur kıldığı hayat tarzına karşı birşey yapılıp yapılamayacağını araştırmaktır, yoksa yıllık check-up ‘lar için harcanan birkaç poundla geçirmek işin kolay yoludur’’.

‘’Belirli kurallara’’ yapışıp kalmak araştırma için ayrılan büyük miktarda kaynağın hastane ve laboratuarlara akmaya devam etmesine yol açarak yalnız sembolik miktarda paranın iane kabilinden psikososyal faktör konusundaki incelemelere ayrılmasının sebebi oldu.

Önemine binaen stresin dikkate alınmasını isteyen araştırmacıların ısrarına rağmen meseleyi kalp hastalığının psikososyal bileşeninden iyice uzaklaştıracak moleküler, biyokimyasal çalışmalar son zamanlarda araştırma fonlarının gittikçe artan miktarını çekiyor.

Köprünün Altından Geçen Sular

Tıbbi, hukuki veya ticari olsun bütün sahalarda benimsenen illüzyonlardan biri, geçmişteki başarısızlıklar ne olursa olsun, ‘’köprünün altından geçen sular ‘’ gibi geçmişe havale edilerek temize çıkıldığının zannedilmesidir. Tıpda yeni teşhis aletlerinin, yeni cerrahi tekniklerin ve yeni ilaçların devamlı akımıyla bu illüzyon desteklenir. Geçmiş yanlışların sistemdeki bir zayıflığa işaret sayılması bir yana, ilerlemenin delilleri olarak görülmesi mukadderdir.

Modern tıbbın ‘’bir yürüyen merdivenden ziyade ayakla döndürülen bir değirmen’’ üzerinde olduğu özellikle kalp kriziyleriyle ilgili araştırmalarda ve tedavi biçimlerinde ortaya çıkıyor. Kardiyologlar hep daha önceki metodlara dönmek dürtüsüne sahiptirler; yanlış kullanılmış, hatta yalnışlığı bulunmuş uygulamaları canlandırarak hastalar üzerinde tekrar denemek isterler. Suçlu olanlar yalnız kardiyologlar değil; Kraliyet Genel Pratisyenler Koleji komitesinin arterial hastalıkların önlenmesiyle ilgili 19812 raporu da aynı görüşü paylaşıyor. Yine de psikosomatik geleneğinin veya Selye’nin başını çektiği araştırmacılar, stresin kalp krizlerindeki yerinin önemini göstermeye devam ediyorlar. Mesela Harward Tıp Okulu’ndan Ward Cassells geniş bir çalışmayla, emekliliği izleyen aylarda ölümcül koroner hastalığı riskinde büyük bir artış olduğunu gösterdi. Emeklilik veya işsizlikten kaçınılamıyorsa bile Tip A ‘lar en azından stres ve kan basınçlarını kontrol etmeyi öğrenerek bu şartlarla başa çıkabilirler.

Bir kardiyoloğa bu deliller gösterildiğinde, insanları daha az sigara içmek, daha az doymuş yağ yemek ve meditasyon sınıflarına devam etmek için ikna etmenin kendi işi olmadığını, görevinin gerekli tedbirleri almamış insanları tedavi etmek olduğunu ve böyle pek çok insan bulunduğunu söyleyebilir. Kabul ; fakat ona şunu kabul ettirmek daha zor ki, uzmanlığa yalnız korunmaya ayrılması gereken fonları kendine ayırmakla kalmıyor, aynı zamanda gereksiz, tehlikeli ve aşırı pahalı müdahale şekilleriyle bu fonları kötüye kullanıyor.

By-pass ameliyatını kritik eden araştırmalar da şimdiye kadar dikkate alınmadı. Lewis Thomas, ‘’hastalık o kadar yıkıcı etki yaptıktan sonra açık-kalp ameliyatı ile müdahalede bulunmaya, bu korkunç israfa, süresiz devam edemeyiz’’ demesine rağmen bu ameliyat gittikçe artıyor; 1980’ e gelindiğinde A. B. D.’ de yılda yüz bin ameliyat gerçekleştiriliyordu.

Ölüm oranını azaltmaktaki başarısızlıklarına rağmen, koroner bakım üniteleri de işlemeye ve çoğalmaya devam ediyor. Son zamanlarda varlıklarını haklı çıkarmak üzere bazı girişimlerde yapıldı. Mesela Brıtısh Medical Journal’da yayınlanan bir raporda, doktor veya eğitilmiş paramedikal personelle donanmış ambulanslarla hareketli koroner bakım konusunun işlenmesi dikkate değer. Bu sistemin önce Belfast’ta, sonra diğer şehirlerde denenmesiyle şu sonuca varıldı; sistem koroner bakım ünitelerine yetişemeden ölen hastaların sayısını, krizin atlatılmasını sağlayan tedbirlerin daha yoldayken alınması sebebiyle, azaltmakla kalmayıp muhtemelen bu tedbirlerin alınmasına kadar daha az zaman geçtiği için koroner bakım ünitelerinde ölenlerin sayısını da azaltıyor.

Bununla beraber en büyük ihtiyaç kalp hastalığına yakalanma riskinin azaltılması yönündeki öğüt ve uyarıların daha yaygın biçimde ulaştırılmasıdır: Tip A /Tip B bulgularından nasıl faydalanılabileceği ve stresten kaçınmak veya kontrol altına almak için gerekli tedbirleri; ilerdeki muhtemel tehlikenin işaretleri -hipertansiyon, nefes darlığı, çarpıntı, göğüs ağrısı- karşısında, ömür boyu beta-blokere veya o gözden düşünce yerini alacak başka çeşit moda ilaçlara çaresiz bir teslimiyet dışında yapışabilecekler: Charing Cross Hastahanesi’ndeki kalp hastaları için yürütülen türden gevşeme tekniği, egzersiz ve diyet konusunda esnek kurslar; bazı grupların ön kabullerine göre değil kişilerin katılım, bünye, ev çevresi, iş ve hayat tarzlarıyla ilgili ihtiyaçlarına göre hazırlanmış kurslar.

II. BÖLÜM

KANSER

Kanser yalnız bizim medeniyetimize has bir hastalık değil; bütün çağlarda hemen bütün toplumlara müptela olmuştur. Fakat medeniyetimizin muzdarip olduğu hastalıklar arasında öldürücülüğü bakımından kalp hastalıklarından sonra ikinci sırada gelir. Bazı açılardan kalp hastalığından da kötüdür; daha genç kişileri öldürür ve her yaşta amansız ve genellikle acılı bir şekilde seyreder. Teşhisle ölüm arasında geçen sürenin bir kaç haftayla yıllar alabilmesi kanserin kötü şöhretini arttırıyor; zira hakkında idam kararı verilmiş birisinin ölüm tarihini bilmemesi gibi.

Son araştırmalar tümörlerin gelişimi hakkında epey bilgi sağlamasına rağmen, niye böyle değişik şekiller aldıklarını; niçin bazılarının belli bir aşamadan sonra büyümediklerini; neden bazen mesela siğil - benzeri durumlarda - hızla ve hayrette bırakacak şekilde gerilediklerini veya neden bazılarının vücudun başka yerlerine de metastaz yapacak şekilde habis karakter taşıdıklarını açıklayabilmek halen de pek mümkün değil. Bazı tehlikeli unsurlar; mesela radyasyon veya akciğer ve bağırsak yoluyla alınan karsiyonejik maddeler belirlendiği halde sıklıkla görülen kanser çeşitlerini önleyebilecek çarelere ulaşılamadı. Sonuçta mesele tümörü mümkün olduğu kadar erken bir safhada teşhis ile ya cerrahiyle alarak, ya radyasyonla kurutarak, ya da ilaçlarla büyümeyi kontrol altına alarak tedavi etmeye kaldı.

Tümörler için cerrahi ve ilaçlar -bitkiler şimdiye kadar bütün medeniyetlerde kullanıldı, hastalara daha iyi bir şans veriyor gözüken radyum tedavisi 1890’lara kadar bilinmiyordu. Işınlamanın, sağlıklı hücrelere zarar verse de kanserli hücreleri tahrip etmek için kullanılabileceği bulundu. 19402larda cerrahi ve radyasyon tekniklerinde kaydedilen gelişme ve sağlıklı hücrelere dokunmadan kanser hücrelerini yok etmek için düşünülen sitotoksik ilaçların denenmeye başlaması gerçekleşmesi geciken ümitleri yeniden canlandırdı. Bundan sonraki yirmi yılda iyimserlik hakimdi. ‘’Kanser yavaş yavaş, fakat sistematik olarak kontrol altına alınıyordu’’.

Berkeley- Kaliforniya Üniversitesi’nin keskin fikirli tıbbi fizik profesörü Hardin Jones 1969’ da arkadaşlarına açıkça söylediği gibi cerrahi ve radyasyonun hastalara şifa verdiğini gösterecek istatistikler düzmece olabilirdi. Kanserleri ameliyat edilemeyecek kadar ileri safhada olan hastalar cerrahlar tarafından çalışmalarda kontrol grubu olarak kullanılıyor, böylece cerrahi ve radyasyonla tedavi gören hastaların bundan fayda gördüğü yolunda yalnış bir izlenim veriliyordu.

Kamuoyuna her şeyin yolunda gitmediğini ilk hatırlatan, ertesi yıl Başkan Nixon’un bir daha ki seçimlerde tekrar başkan seçilmesinde payın olan halkla ilişkiler politikasının bir ürünü olarak başlattığı ‘’Kansere Karşı Savaş’’ kampanyasıydı. Nixon, tıp camiasını karşısına almayıp, ayrılan fonların yeterli olmadığını belirtti.

Milli Kanser Enstitüsünün 1977 koleksiyonunu inceleyen Greenberg, bazı karışık yorumlara açık olsa da verilerin, araştırma ve tedavi masraflarının çok arttığı geçen yirmi beş yıldır son tahlilde hiç bir dikkate değer bir değişiklik olmadığına kuvvetle işaret ettiğini gösterdi. Tekrar görüldü ki ilerleme yalnızca bazı kanser türlerinde olmuştu ama bunlar en az ortaya çıkan türler arasındaydı. Geenberg’in istatistiklerin yorumlanılışına karşı çıkışı dikkate alınmadı; Enstitü kendi verilerini anlamazlıktan gelmeye devam etti ve İngiltere’ de kanser fonu oluşturan kuruluşlarda olduğu gibi, araştırma fonu kar hissesi dağıtmaya devam etti. Böylece kansere karşı yavaş fakat karşı konulamaz bir zafer kazanılmakta olduğu efsanesi sürdürüldü.

AKCİĞER KANSERİ

Kanserin en sık zaptettiği organ akciğerdir. Hastaların küçük bir azınlığı hayatta kaldığından ve yalnız çok küçük bir bölümü gerçekten şifa bulduğundan zaman zaman belli cerrahi teknikler veya belli sitotoksik ilaçlar yeni iddialarla savunulmuş fakat teşhis edildiği an hiçbir tedavi şeklinin ömrü birkaç hafta uzatmaktan başka bir işe yaramayacağı konusunda fikir birliğine varılmıştır.

Thomas McKeown’un dediğine gör;’’sebepler hakkında veya hastalığın değiştirilebilecek ya da kaldırılabilecek şartların etkisiyle oluşabileceği ihtimali konusunda pek bir tartışma yoktu.’’ Diğer bir ifadeyle, kalp hastalığında olduğu gibi, bazı aydınlatıcı bulgulara ulaştırabilecek epidemiyolojik incelemeler yapma eğilimi bulunuyordu. Fakat ölüm oranındaki yükselişin alarm verdiği belli olunca -İngiliz nüfusunun 1928’ de milyonda 152 I, takip eden yarım yüzyıldaysa 900’ ü bu hastalıktan ölüyordu- bir çevre karsinojeninin sorumlu olabileceği şüphesi dile gelmeye başladı. İki tane bariz faktör vardı; içten yanmalı motorlardan çıkan ekzost gazları ve sigara dumanı .A.B.D.’ de E.C. Hammond ve D. Horn tarafından yapılan araştırmada tıp camiasının muhtemel bütün reçetelerin en basitiyle akciğer kanserinin önlenmesi yönündeki bir kampanyaya ağırlığını koyma fırsatı vardı: ‘’Sigarayı bırakın, akciğer kanserine yakalanma ihtimaliniz sıfıra yakın olsun’’.

Fakat böyle bir kampanya için güçlükler bulunuyordu. İlk önce tıp camiası kendisi laboratuar bulgularıyla desteklenmeyen epidemiyolojik delillere güven duymuyordu.

Daha ciddi problem çağın önde gelen istatistikçisi Sir Ronald Fisher tarafından ortaya sürüldü. Tiryakilerin büyük çoğunluğunun kansere yakalanmadığını söyleyen Fısher, sigaranın kanser sebebi olduğunu iddia etmenin bu yüzden makul olmadığını belirtiyordu. Kişinin sigara içimini ve kansere yakalanmasını hazırlayan genetik bir faktör söz konusu olamazmıydı?

Kraliyet Hekimler Koleji’nce oluşturulan bir komite 1962’de yayınladığı raporda sigara içmenin akciğer kanserine sebep olduğunu söylemekte tereddüt etmedi. İki yıl sonra A.B.D.’ de Başhekimler Danışma Komitesi aynı görüşü savundu. Ve o zamandan beri tıp camiası herkesçe değilse de genellikle kabul edilen şu; tiryakilikle kanser arasında ister bir sebep-sonuç ilişkisi olsun, ister olmasın, sigaranın(pipo ve puro denemelerden nispeten yarasız çıkmıştı) zararı o kadar belirgin ki(bronşit ve kalp hastalığından ölümler işin içinde), emniyette olmak için en iyisi bu alışkanlıktan vazgeçmek

1979 Stockholm konferansı öncesini değerlendiren Observer’den Janett Watts konferanslarda konuşulanların nasıl ve niçin boşa gideceğini çok iyi görmüştü. 1966’da Muhafazakar Partili Sağlık Bakanı Iain Macleod ‘un ‘’sigara tiryakilerinin yılda hazineye bir milyar pound kazandırdıklarını ve bunun kolayca feda edilemeyeceğini en iyi hükümetin bildiğini ‘’ itiraf ettiğini hatırlatarak 1979’ da bu miktarın iki katına çıktığını söyleyen Watts, hükümetin hem mevcud ekonomik buhran sebebiyle geçim indeksini tütün vergisini arttırarak yerinde tutmaya isteksiz olduğunu, bu yüzden kendini sıkışmış hissettiğini yazdı. Watts’ın yazdığına göre, dört yıl boyunca sigara karşıtı kampanyanın en sadık adamlarından olan Sir George Young bile kendisine ‘’hükümet olarak çok fazla kişiyi sinirlendirmeden, rızalarına uygun olacak şekilde ilerlemek zorundayız’’ demişti. 1980’de hükümet sigara endüstrisiyle olan anlaşmanın ayrıntılarını kamuoyuna açıkladığında, bir Gallup anketi İngiltere’de her üç kişiden ikisinin sigara reklamlarının tamamen yasaklanmasını istediğini daha yeni ortaya koymuştu. Demek ki bu yönde alınacak kararlar çok kimseyi sinirlendirme-yecekti. Yalınızca sigara patronları, başbakanı ve bakanları üzecekti.

Genel Görünüş

Mevcut tedavilerin akciğer kanseri vakalarının büyük çoğunluğunda belli bir fayda sağlayamadığı gerçeğine herhangi ciddi bir itiraz gelmiyordu. A.B.D. Milli Kanser Enstitüsü’nce desteklenen bir araştırma da bu durumu doğrulamış bulunuyor.

John Cairns, Kanser: Bilim ve Toplum adlı kitabında, akciğer kanserinin en çok cerrahiye gelmeyen, hızla yayılan ve genellikle teşhisten sonra bir kaç ay içinde ölüme yol açan türde geliştiğini, ilerlemiş tedavi metodlarıyla kazanılan her anında artık çok iyi bilinen ve tedavi metodlarıyla kazanılan her anın da artık çok iyi bilinen ve tedavinin ayrılmaz parçası olarak görülen yan etkilerle dolu geçeceğini yazıyor. Halihazırda akciğer kanserinden ölüm oranını azaltmanın tek yolu sigara tiryakiliğinin yayılmasının önüne geçmek.

GÖĞÜS KANSERİ

Tıp camiasının, kendisini oluşturan uzmanlıkları etkili bir şekilde kontrol etmekte karşılaştığı zorluklar, kanserin kadınlardaki en kötü türü olan ve A.B.D.’ de yılda yaklaşık 90 bin kadına teşhisi konan göğüs kanseriyle ilgili gelişmelerde daha açık ortaya çıktı.

Yalnız tümörü değil, lenf akışını düzenleyen lenf bezleriyle beraber bütün memeyi alıp çıkarma uygulaması, 19. Yüzyılın sonlarında başladı. ‘’Mastektomi’’ denen bu işlemin arkasındaki gerekçe görünüşte makuldü: bahçedeki yabani otlar gibi tümör de kökleriyle birlikte çıkarılırsa tekrar yayılma ihtimali azalırdı, özellikle pusudaki kanser hücrelerini tahrip etmek üzere ışın da ek tedbir olarak verilirse. Hastaların çoğunun menopoz sonrası dönemi yaşadıkları gerçeği, görünüşü bozan bu ameliyatın kabullenilebilmesini kolaylaştırıyordu. Geçerli olan Viktorya çağı görüşüne göre, bu dönemde kadınların çocuk emzirmesi gerekmediği gibi kocalarına da cinsi açıdan çekici bir görüntü sunmalarına sebep yoktu.

Buffalo’daki Roswell Park Memorial Enstitüsünden Thomas Dao 1975’ te, ileri cerrahi teknikler, gelişmiş radyoterapi metodları ve kemoterapik ilaçların yaygın kullanımına rağmen göğüs kanserinden ölüm oranı son 75 yılda değişmedi’’ derken, aynı yıl Dünya Sağlık Örgütü’nden W.P.D.Logan WHO Choronicle’da ‘’istatistiklerin ölüm oranında azalma bir yana, gerçekte artmayı işaret ettiğini’’ yazıyordu

Mamografi

Bu sıralar kanser cerrahları da yaptıklarına yeni bir bahane bulmuşlardı. Birkaç yıldır kadınlar göğüslerini periyodik olarak kendi kendilerine kontrol etmeye ve bir kitleye rastladıkları an doktorlarına haber vermeye teşvik ediliyordu. Fakat pek çok kadın bu uyarıyı dikkate almadığı gibi alanlarda ancak ele gelebilecek duruma ulaştığında büyümenin farkına varıyorlardı. Bu yüzden düzenli röntgen ışını kontrollarıyla tümörlerin başka yere yayılmadan oluşum sahasında farkına varılabileceği iddia ediliyor, Sam Shapiro ve arkadaşlarının New York’ta yaptığı denemeler tümörlerin gerçekten on sekiz aya varan bir süre önce teşhis edilebileceğini gösteriyordu.

Yalnız Shapiro uyarıyordu: Erken teşhisin yaşama süresini uzattığına dair bir delil yoktu ve genç kadınlar her yıl film çektirdikleri takdirde -ki elleriyle kontrol yapmayı tercih ederek buna ihtiyaç duyacaklardı- bu ışınların toplam etkisi bir kanser riski oluşturabilirdi. Shapiro, en azından bir müddet için yalnız elli yaşın üstündeki kadınlardan rutin film çektirmelerini öneriyordu.

Shapiro’nun denemeleri devam etti ve 1977’ de yayınlanan ileri bir rapor önceki bulguları doğruladı. Mamografi 50 yaşın üstündeki kadınlar için bir ümit sunuyor görünse de, 50 yaşın altındakiler için böyle birşey söz konusu değildi. Rapor bir noktayı daha ortaya çıkardı: Mamografi lehine kullanılan tezlerden biri olan ‘’metodun güvenilirliği’’ çürük bir inançtı. Mesela elle kontrol gibi diğer tekniklerle bulunan göğüs kanserlerinin yaklaşık yarısı radyografiyi yapanlarca atlanıyordu. Kadınların daha küçük ama hiç de ihmal edilemeyecek bir oranı da yanlış yere kanser teşhisi konmuşlardı; ilkini takip eden kontrollarda kanserli olmadıkları anlaşıldı.

Sonuçta şu yargıdan kaçmak zor görünüyor ki, kamuoyu sistemli olarak mastektominin faydaları konusunda aldatılmıştır.

RAHİM BOYNU KANSERİ

Görülme sıklığı nispeten azdır; bütün kadın kanserlerinin yalnızca yüzde ikisiyle beşi arasında bir oranda ortaya çıkar. Fakat smear yoluyla erken teşhisin ve yerinde tedavinin değeri hakkındaki iddialar yalnızca sayısız hayatın kurtarıldığı izlenimini vermekle kalmayıp genel olarak bu testin önemini büyütmeye yaradı.

Bazı kadınların yayılma istidadı göstermeyen ‘’in situ’’ rahim boynu kanseri taşıdıkları uzun zamandır biliniyor. Ama bir noktadan sonra bunlar yayılma gösterebiliyorlar. Bu yüzden doktorlar, erken teşhis konduğu ve gerekirse rahmi çıkartmak dahil, ‘’in situ’’ kansere yerinde müdahale edildiği takdirde kanserin yayılmasının önüne geçme şansı olacağını düşündüler.

Şimdiye kadar, binlerce kadının, ameliyatın gerekliliği ispat edilmeden, rahimleri çıkarıldı, çünkü teşhis edilen ‘’in situ’’ kanserin sonradan yayılıp yayılmayacağını bilmenin henüz bir yolu yok.

Belki bu konudaki son söz World Medicine dergisine yazan patalog A.R.Kittermaster’e bırakılabilir. Bir erkek olarak yakalanma ihtimali olmayan bir hastalık için taramayı tavsiye etmekte çekingen davrandığını söyleyen Kittermaster, ‘’herhangi bir kimse- ve özellikle de bir kadın- genç erkeklerin, yayılan kanserler için ortalama yaştan yirmi yıl önceden başlamak üzere teşhis ve habaset öncesi doku ve değişikliklerin tedavisi için düzenli testler önerirse, tabii ki, bu olaydan bayağı şüphe duyardım. Bu durumlardan tedavinin ölüm oranı üzerinde önemli etkisi olduğuna dair delilleri isterdim ve rahim boynu hastalıklarında olduğu gibi testin yanlış teşhis riski taşıdığını bilseydim, taramayı önerenlere, havuza atlamalarını, ya da daha iyisi parmaklarını başka yere sokmalarını tavsiye ederdim.’’

YAN ETKİLER

Teşhis ve teşhisi takiben uygulanan değişik tedavi metodlarının değeri hakkında toplanan istatistikler genellikle, farkın -eğer varsa - yalnızca teşhisle ölüm arasında geçen zamanın uzunluğunda söz konusu olduğunu gösteriyorlar. Bu dönemdeki hayatın kalitesi hakkında bir farka işaret eden ölçüler yok, zira ancak hastanın kendisi buna karar verebilir. Ama hayata eklenen aylar ancak şiddetli ağrı ve maluliyet veya ruhi-zihni stres karşılılığında kazanılıyorsa, yalnızca hayatın uzatılmasıyla klinik bir başarı olarak övünülmemelidir.

Radyoterapi

1965’ te Sir Arthur Porritt, ‘’sinirlerim x-ışını tedavisini kullanmamaya şimdilik müsait değil; yeteri kadar uzun yaşarsam belki bir gün bu da olur .’’ diye itirafta bulunuyor, radyoterapi hakkında bilinen çok az şey olduğundan, ama pek çok inanış bulunduğundan şikayet ediyordu.

Bir radyoterapist açık konuşuyordu:’’Hiç şüphesiz, cerrahiyi takiben yapılan radyoterapi yaşama süresi istatistiklerini değiştirmiyor.’’Ona göre, ışın tedavisinin haklılığı, ameliyat yerindeki nüks oranını azaltabilmesinden geliyordu; bu ‘’bir başarı’’ idi. Her halükarda, ‘’geç görülen kötü sonuçlar hastaların büyük çoğunluğu tarafından kabullenilir’’ diyerek yan etkileri küçümsüyordu.

Kemoterapi

Sitotostik ilaçlarla tedavi nispeten yeni sayılır. 1967’de Londra’da hem cerrahi, hem de radyoloji danışmanı olan Sir Stanford Cade kemoterapiye kanser için son çare olarak baktığını, ‘’ilacın hiçbir zaman şifa vermediğini’’ söylemiş; bunun üzerine British Medıcal Journal’a mektup yazan bir kemoterapi servisinde görevli iki kişi Sir Stanford Cade ‘in kanserin erken safhasında kemoterapiyi deneyip denemediğini sormuştu. Kanserden ölüm oranının hala yükseldiği bir zamanda gerçekten bunu denemeye değerdi.’’ Uzun zamandır denenen cerrahi ve radyoterapi şimdiye kadar pek olumlu sonuç vermediği halde peşine düşülüyordu; oysa ilaç denemeleri ümit vermişti.’’

Yeni ilaçlar tümörlere karşı etkili olabilirdi, ancak vücudun diğer hastalıklara da karşı koyan bağışıklık sistemini bozmak pahasına; ve bazı ilaçlar gerçekte tümör büyümesini hızlandırıyor gözüküyordu.

İngiltere’de yapılan bir denemenin sonuçları açıklandı. Bulgulara bakılırsa ‘’primer göğüs kanserli hastaların yaşama süresi, çok ilaçlı kemoterapinin artmasına rağmen, genel olarak, son on yılda artmamıştı. Bunun da ötesinde ilk metastazlardan sonraki yaşama süresinde de bir gelişme olmadığı gibi, kemoterapi yapılan bazı hastalarda süre kısalmış da olabilirdi.’’ 1980’ de A.B.D.’ de itibarı yüksek, Milli Sağlık Enstitüleri komitesi bu hastalardan bazılarının çekmek zorunda kaldığı eziyeti bir tebliğ ile açıkladı. Açıklamada, kemoterapinin ters etkilerinin kısa vadede görülebildiği gibi uzun vadeli etkilerin de muhtemel olduğu hatırlatılıyordu. Akut belirtiler arasında kemik iliği baskılanması, bulantı, kusma, iştah kaybı, zayıflama, ağız ülserleri ve saç dökülmesi; daha uzun dönemde ortaya çıkan etkiler arasında da organ harabiyeti, kısırlık ve ikincil kanserler bulunuyordu. Bu sebeple ‘’kemoterapinin faydası zararı nı karşılamak zorundaydı ve faydanın ana ölçüsü, uzayan hayatın ana ölçüsü, uzayan hayatın kabul edilebilir bir nitelikte olmasıydı.

ALDANMA VE ALDATMA

Mevcut deliller ışığında yürürlükteki kanser tedavi metodlarını sürdürmenin haklı bir tarafını bulmak güç. İspat edilmek şöyle dursun, sık görülen kanser türlerinden birini teşhis edildiği hastaların yaşama sürelerinde dikkate değer bir değişiklik yaptıklarına dair pek ipucu da yok.

Son zamanlarda, yürürlükteki kanser tedavilerinin zayıflığını en güçlü belgelerle ortaya koyan eser, anatomi profesörleri, M.L.Kothari ve LA.Mehta tarafından kaleme alınan ; Kanser: Sebepleri ve Tedavisi Hakkındaki Mitler ve Gerçekler. Yazarlar, kansere bir etkenin yol açtığı ve kanser saldırıya geçmeden erken teşhisle üzerine gidilebileceği, böylelikle şifanın mümkün olacağı gibi kabullerin bir ‘’mit’’e dayandığını, kanserin önlenemeyeceğini, tedavi edilemeyeceğini ileri sürüyorlar. Kitabı genellikle tenkit eden kanser uzmanları bile söylenenlere itibar etmek zorunda kaldılar. Yazarlar iddialarını, çoğu tıp kitabı ve modern tıbbın katıksız takipçisi tıp dergisi olan, üç yüzden fazla referansla desteklerinden, kendilerini ‘’sivri’’likle suçlamak kolay değildi. World Medicine dergisinin o zamanki editör yardımcısı kitabı şaşırtıcı bulduğunu ve fakat şu sonuca ulaştığını yazdı:’’Cerrahi, radyoterapi ve ilaçların hemen hemen bütünüyle ilga edilmesinin ölüm oranlarında gayet ufak bir değişiklik yapacağı tahminini ileri sürmek muteber akli bir çıkarım olacaktır.’’

Kanser Araştırması

Kendine güvenmenin haklı çıkarılacak bir tarafı yok. Kanser araştırmasının açıkça başarısız ve kardiyolog araştırmasından daha üzücü bir sicili var. Bunun bir sebebi de, artık bir çıkmaz sokak olarak kabul edilen’’kanser virüsü veya virüsleri’’ araştırmasına bu kadar yer ayrılmış olması.

Francis Crıck ve James Watson tarafından genetik kodun çözümlenmesi, kanseri-genetik olarak programlandığı şekilde- bağışıklık yıkımının sonucu olarak gören düşüncenin ciddiye alınmasının şart olduğunu göstermişti. Immunolloglar mücadeleyi hızlandırdılar; Watson, indirgemeci zihniyetle yapılan kanser araştırmalarıyla alay ediyor, bunları ‘’ilmi açıdan iflas etmiş, tedavi açısından boş ve etkisiz’’ diye niteliyor.

1974’te New England Journal of Medicine’de yayınlanan bir rapora göre, İmmunogların araştırma sonuçları da ümit kırıcıydı. Ve bu sıralarda tıbbi modelin yanlışa saplandığını, kanserin en çok, havada veya besinlerle içeceklerde bulunan karsinojenik maddeler sebebiyle ortaya çıktığını ileri süren çevreciler seslerini duyurmaya başladılar.

Çevrecilik

Çevrecilerin Vaftizci Yahya’sı, baca temizleyicisi olan çocukların ilerde skrotum kanserine yakalanma ihtimalinin başkalarına oranla daha fazla olduğuna iki yüz yıl önce, dikkat çeken İngiliz cerrah Perceval Pott’ tur. O zamandan beri endüstriyel işlemlerde kullanılan maddelerle kanserin ilişkisi zaman zaman ortaya çıkarıldı ve radyasyonun etkileri daha iyi anlaşıldı. 1950’lerde sigarayla akciğer kanseri arasındaki ilişki bulundu; 1970’lere gelindiğinde endüstride, ev araç gereçlerinde ve gıdalardaki katkı maddelerinde bulunan karsinojenler konusunda gittikçe artan bir duyarlılık mevcuttu.

A.B.D.’ de Cairns: Akciğer kanseri dışında, sık görülen bütün kanser türlerinde bulunduğumuz yüz yıldan önce biliniyordu. A.B.D’ de son otuz yılda, toplam olarak kanser vakasının görülme sıklığıyla kanserden ölüm oranında çok az bir değişiklik oldu. Ve bu zaman zarfında pestisid, sentetik kauçuk ve plastiğin yıllık üretimi yüz kat artmıştı.

KANSER VE KİŞİLİK YAPISI

Kanserin üzüntü ve hayal kırıklığıyla ilgili eski zamanlardan beri düşünülmüş ve gözlem yoluyla doğrulanmıştır. Keder ve korku 1845’te zikredilmiş.

James Paget: !’’Stres, derin bir üzüntü, gerçekleşmemiş bir ümidi yada bir hayal kırıklığını takiben hemen kanser oluştuğu çok görülmüştü’’.

1952’de çalışma sonucu: ‘’Hastalardaki en önemli karakter özellikleri; bastırılmış cinsi istek ve ifade edilmeyen, boşaltılamayan kızgınlık duygusuydu .’’

1955’te New Yok’lu bir doktor:Hastalarda dört ortak nokta var:’’tümörün gelişmesinden hemen önce önemli bir (ikili) ilişki son bulmuştu; duyguları başarılı bir şekilde ifade etme eksikliği vardı; ana-babayla çözülememiş bir gerilim söz konusuydu; cinsi yönden sıkıntılar mevcuttu.’’

Kissen ve Psikolojik Faktör

İngiltereli doktor David Kissen’in konuya ilgisi, tüberkülozun ortaya çıkışıyla ruhi stres arasındaki muhtemel ilgiyi araştırdığı sırada başlamıştı. O incelemesinde de sigaranın etkilerini, sigara içmenin ‘’tüberkülozun ruhi görünüşünün bir parçası’’ olabileceğini düşünerek alternatif bir açıklama tarzıyla konuya yaklaşmıştı. Sigarayla hastalığın alevlenmesi arasında bir ilgi olduğu gibi, ruhi strese eşlik eden sigara içimiyle hastalığın alevlenmesi arasında bir ilgi vardı.

Gözünde Canlandırma (Visualisatıon) Tedavisi

Carl Simonton’a göre kanserin en önemli sebebi belli bir ‘’obje’’nin kaybıdır.

Visualisatıon metodunda hastanın gevşemesi isteniyordu; ondan sonra zihninde kanseri ve kansere yapılan müdahaleyi kendi nasıl düşünüyorsa öyle canlandırması söyleniyordu. Bu bahçıvan için sümüklüböcek; din adamı için günahtan arındırılıp kurtarılacak ruhlar olarak görünebilirdi.

Kendiliğinden Gerileme

Kanser teşhisi konan bazı vak’alardan sonra tümörün küçüldüğü ya da tamamen kaybolduğu görülmüştü. Bu sonuçta hormonal sistemin rolü görülüyordu; belki de vücut harareti etkili olmuş.

1980’lerin başlarında Basil Stoll: ‘’Kendiliğinden gerilemenin rapor edildiği pek çok hastada iman, dindarlık ve çok kuvvetli inançlar ortak özelliklerdi ve moral kazandıran olaylardan sonra kanserin gidişinde hafifleme görüldüğüne göre, kendiliğinden gerileme vakalarının bazılarında zihni veya hissi faktörler rol oynuyordu.’’

Şifacılık

Zihnin tümörler üzerinde etki yapabilmesi şaşılacak bir olay olarak görülmemeli. Kontrollü denemelerde, siğillerin telkinle birkaç gün içinde kayboldukları gösterilmiş olduğu gibi, köylerde siğillere karşı ‘’okuma’’ hala yaygın bir uygulama.

Bir Mecaz Olarak Hastalık

Susan Sontag: ‘’Kanseri yalnız öldürücü değil, aynı zamanda yüz karası bir hastalık yapan kötü çağrışımlardan vazgeçerek herhangi bir hastalık gibi görülüp müdahale edilmesi gerektiğinde ısrar eden Sontag kusuru hastaya yüklediğini ileri sürdüğü psikomatik yorumu da reddediyor.

BEKLENEN GELİŞMELER

Hastalara kanser olduklarını söylememek bir doktor için zor hak verilebilecek bir hata; hele gerçeği bilmek istedikleri halde söylenmiyorsa affedilmez bir yanlış.

1979’da Lancet dergisinde çıkan araştırmaya göre;’’kanseri reddeden hastalardan nüks olmadan yaşama ihtimali, kanseri kayıtsızlık ya da çaresizlik ve ümitsizlik duygularıyla kabul eden hastalara göre belirgin bir biçimde fazlaydı.